MODULO DI ISCRIZIONE HARAHEL

Harahel

          Associazione di volontariato  

MODULO DI ISCRIZIONE  HARAHEL

Cognome Nome ………………………………………………………………………………………………………………………………

Data e luogo di nascita …………………………………………………………………………………………………………….

Codice Fiscale …………………………………………………………………………………………………………...........

Luogo di residenza…………………………………………………………………………………………………………………………

Via ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Città / Prov / CAP…………………………………………………………………………………………………………………………

Tel…………………………….Fax…………………….Ufficio………………………………………………………………………….

Cell.………………………………………………………………..e-mail………………………………………………………........

◊ GENITORE	◊   PROFESSIONE……………………………………………………………………………………… ◊  COGNOME NOME ANNO DI NASCITA DEL/DEI FIGLIO/A DILSESSICI …...........................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………….. ◊  CLASSE FREQUENTATA/ SCUOLA …………………………………………………………………………………….
◊ INSEGNANTE	◊ SCUOLA DELL'INFANZIA ◊  SCUOLA PRIMARIA ◊ SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO  ◊ SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO ◊ UNIVERSITA’
◊  DISLESSICI ADULTI	◊SPECIFICARE LA PROFESSIONE …. ………………………………………………………………………………………….. ◊SPECIFICARE IL CORSO DI STUDIO ……………………………………………………………………
◊ PERSONALITA’	SPECIFICARE LA PROFESSIONE ◊LOGOPEDISTA    ◊PSICOLOGO      ◊NEUROPSICHIATRA ◊MEDICO
◊ ALTRO

 

SOCI ATTIVI € 20,00  PER TUTTE LE ALTRE CATECORIE € 10,00

PER  effettuare il pagamento della quota associativa utilizzare, incontro che si terranno in tutto l’anno.

Bonifico bancario BANCA INTESA SANPAOLO ABI: 03069 CAB: 16520 Conto: 100000007224

Codice  IBAN: IT77L0306916520100000007224

Indicando come causale HARAHEL – Quota associazione anno ( indicare l’anno di riferimento )

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI .

Io sottoscritto……………………………………………dichiaro di avere ricevuto le informazioni

di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge

ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità

indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del

rapporto contrattuale.

Luogo ……………………………..data…………………………………………………………….Firma………………………………………………………………

Art. 7 - (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)

 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo

riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.